ಫಿಲ್ ಶೆಪ್ಕಾ,ಕೇಂಬ್ರಿಡ್ಜ್ಶೈರ್ ರಾಜಕೀಯ ವರದಿಗಾರ ಮತ್ತು
ಕೇಟಿ ಪ್ರಿಕೆಟ್
ಆರ್ಥೋಪೆಡಿಕ್ ಅಕಾಡೆಮಿವಿಶ್ವ-ಪ್ರಸಿದ್ಧ NHS ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಕೆಲಸ ಮಾಡುವ ತಜ್ಞರು ನಡೆಸಿದ ನೂರಾರು ಮಕ್ಕಳ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಗಳ ತನಿಖೆಯಿಂದ “ತಪ್ಪಿದ ಅವಕಾಶಗಳ ಸರಣಿ” ಬಹಿರಂಗಗೊಂಡಿದೆ.
ಕುಲದೀಪ್ ಸ್ಟೋರ್ ಅವರನ್ನು ಕೇಂಬ್ರಿಡ್ಜ್ನ ಅಡೆನ್ಬ್ರೂಕ್ಸ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯು ಈ ವರ್ಷದ ಆರಂಭದಲ್ಲಿ ಅಮಾನತುಗೊಳಿಸಿತು, “ನಿರೀಕ್ಷಿತ ಗುಣಮಟ್ಟಕ್ಕಿಂತ ಕೆಳಗಿರುವ” ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಕಳವಳಗಳ ನಡುವೆ.
2016 ರಲ್ಲಿ ತನ್ನ ಕೆಲಸಕ್ಕೆ ಬಾಹ್ಯ ವಿಮರ್ಶಕರು ಮಾಡಿದ ಶಿಫಾರಸುಗಳ ಮೇಲೆ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸಲು ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಟ್ರಸ್ಟ್ ವಿಫಲವಾದಾಗ “ಪ್ರಮುಖ ತಪ್ಪಿದ ಅವಕಾಶ” ಬಂದಿತು ಎಂದು ವರದಿ ಹೇಳಿದೆ.
ಕೇಂಬ್ರಿಡ್ಜ್ ಯೂನಿವರ್ಸಿಟಿ ಹಾಸ್ಪಿಟಲ್ಸ್ NHS ಫೌಂಡೇಶನ್ ಟ್ರಸ್ಟ್ (CUH), ಅಡೆನ್ಬ್ರೂಕ್ಸ್ ಅನ್ನು ನಡೆಸುತ್ತದೆ, ಇದು ವರದಿಯಲ್ಲಿನ “ಆವಿಷ್ಕಾರಗಳು ಮತ್ತು ಶಿಫಾರಸುಗಳನ್ನು” ಒಪ್ಪಿಕೊಂಡಿದೆ ಮತ್ತು ಪ್ರತ್ಯೇಕ ಬಾಹ್ಯ ಪರಿಶೀಲನೆ ನಡೆಯುತ್ತಿದೆ ಎಂದು ಹೇಳಿದೆ.
ವರದಿಯು ಸುಮಾರು 700 ಯೋಜಿತ ಮತ್ತು 100 ತುರ್ತು ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಗಳನ್ನು ಡಾ ಸ್ಟೋರ್ ಒಳಗೊಂಡಿತ್ತು, ಅವುಗಳಲ್ಲಿ ಕೆಲವು ವಯಸ್ಕರಿಗೆ.
ಸೂಕ್ತ ಕ್ರಮಗಳನ್ನು ತೆಗೆದುಕೊಂಡಿದ್ದರೆ, ಅವರು “ಮಕ್ಕಳ ಮೂಳೆಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ರೋಗಿಗಳಿಗೆ ಹಾನಿಯನ್ನು ಕಡಿಮೆ ಮಾಡಬಹುದು” ಎಂದು ಸ್ವತಂತ್ರ ತನಿಖಾಧಿಕಾರಿಗಳು ತೀರ್ಮಾನಿಸಿದರು.
ಪೀಡಿತ 25 ಕುಟುಂಬಗಳನ್ನು ಪ್ರತಿನಿಧಿಸುವ ನಿವೃತ್ತ ವಕೀಲ ರಾಡ್ ಸೀಗರ್ ಹೇಳಿದರು: “ಇದು ರಾಕ್ಷಸ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಕನಾಗಿರಲಿಲ್ಲ – ಇದು ರಾಕ್ಷಸ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯಾಗಿತ್ತು.”
ತನಿಖೆಯನ್ನು CUH ನಿಂದ ನಿಯೋಜಿಸಲಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ವೆರಿಟಾ ನಡೆಸಿತು, ಇದು “ಯುಕೆಯಲ್ಲಿ ನಿಯಂತ್ರಿತ ಸಂಸ್ಥೆಗಳಿಗೆ ತಜ್ಞರ ಸಲಹೆಯನ್ನು ಒದಗಿಸುವ ವಸ್ತುನಿಷ್ಠ ತನಿಖೆಯ ಕಂಪನಿ” ಎಂದು ವಿವರಿಸುತ್ತದೆ.
Ms ಸ್ಟೋರ್ ಅವರನ್ನು ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಿಂದ ಅಮಾನತುಗೊಳಿಸಲಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ಮಾರ್ಚ್ 2024 ರಿಂದ ಕೆಲಸದಲ್ಲಿಲ್ಲ, ಆರಂಭದಲ್ಲಿ ವೈಯಕ್ತಿಕ ಕಾರಣಗಳಿಗಾಗಿ.
ಆಕೆಯ ಅನುಪಸ್ಥಿತಿಯಲ್ಲಿ, ಆಕೆಯ ರೋಗಿಗಳನ್ನು ಇತರ ವೈದ್ಯರು ಕಂಡುಹಿಡಿದರು, ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಿಂದ ಪೋಷಕರಿಗೆ ಬರೆದ ಪತ್ರವು “ನಿರೀಕ್ಷಿತ ಮಟ್ಟದ ತೊಡಕುಗಳು” ಎಂದು ಹೇಳಿದೆ.
ಇದು ಆರಂಭಿಕ ಪರಿಶೀಲನೆಗೆ ಕಾರಣವಾಯಿತು, ಇದು ಒಂಬತ್ತು ಮಕ್ಕಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಗಳು “ನಿರೀಕ್ಷಿತ ಮಾನದಂಡಗಳಿಗಿಂತ ಕಡಿಮೆ” ಎಂದು ಕಂಡುಹಿಡಿದಿದೆ.
ಅವರಲ್ಲಿ ಒಬ್ಬರು ಡಾರ್ಸಿ, ಅವರ ಪೋಷಕರು ಹಿಂದೆ ಬಿಬಿಸಿಗೆ ತಮ್ಮ ಸೊಂಟದ ಆಪರೇಷನ್ನಲ್ಲಿ ತೊಂದರೆಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಭಯಪಟ್ಟರು, ಅದು ಅವಳ ಕಾಲು ಒಳಕ್ಕೆ ತಿರುಗಿಸಲು ಬಿಟ್ಟಿತು “ಸುಮಾರು 90 ಡಿಗ್ರಿಗಳಿಗೆ” ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚಿನ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಅಗತ್ಯವಿದ್ದಲ್ಲಿ, “ರಗ್ ಅಡಿಯಲ್ಲಿ ಬ್ರಷ್” ಮಾಡಲಾಯಿತು.
Ms ಸ್ಟೋರ್ ಬಗ್ಗೆ ಕಳವಳಗಳು 2015 ರ ಹಿಂದೆಯೇ ಇದ್ದವು ಮತ್ತು ಸುಮಾರು 800 ರೋಗಿಗಳ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳಿಗೆ ವ್ಯಾಪಕವಾದ ವಿಮರ್ಶೆಗಳನ್ನು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಲಾಯಿತು.
ಇತ್ತೀಚಿನ ವರದಿಯು Ms ಸ್ಟೋರ್ ಅವರ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಅಭ್ಯಾಸದ ಬಗ್ಗೆ CUH ಮತ್ತು ಅದರ ನಾಯಕತ್ವವು ಕಾಳಜಿಯನ್ನು ಹೇಗೆ ಪರಿಹರಿಸಿತು ಮತ್ತು “ಸೂಕ್ತ ಕ್ರಮಗಳನ್ನು ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳಬಹುದಾಗಿತ್ತು” ಎಂಬ “ಪ್ರಮುಖ ಮತ್ತು ಚಿಕ್ಕ ಎರಡೂ ಅವಕಾಶಗಳ ಸರಣಿಯು ತಪ್ಪಿಹೋಗಿದೆ” ಎಂದು ತೀರ್ಮಾನಿಸಿದೆ.
ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ನ್ಯೂನತೆಗಳು
ನಿರ್ದಿಷ್ಟವಾಗಿ ಹೇಳುವುದಾದರೆ, ವರದಿಯು 2016 ರಲ್ಲಿ ಹಿರಿಯ ಪೀಡಿಯಾಟ್ರಿಕ್ ಮೂಳೆ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಕ ರಾಬರ್ಟ್ ಹಿಲ್ ಬರೆದ Ms ಸ್ಟೋರ್ ಅವರ ಕೆಲಸದ ಬಾಹ್ಯ ವಿಮರ್ಶೆಯ ಮೇಲೆ ಕೇಂದ್ರೀಕರಿಸಿದೆ.
ಹಿರಿಯ ಸಹೋದ್ಯೋಗಿಯೊಬ್ಬರು ಆಕೆಯ ಕೆಲಸದ ಗುಣಮಟ್ಟದ ಬಗ್ಗೆ ಕಳವಳ ವ್ಯಕ್ತಪಡಿಸಿದ ನಂತರ ಬಾಹ್ಯ ವರದಿಯನ್ನು ನಿಯೋಜಿಸಲಾಗಿದೆ.
ಶ್ರೀ ಹಿಲ್ ಅವರ ವರದಿಯು ಅವರ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯಲ್ಲಿನ ನ್ಯೂನತೆಗಳ ಸರಣಿಯನ್ನು ಗುರುತಿಸಿದೆ ಮತ್ತು ಅವುಗಳನ್ನು ಪರಿಹರಿಸಲು ಕ್ರಮಗಳನ್ನು ಪ್ರಸ್ತಾಪಿಸಿದೆ.
ಆದರೆ ಅವರು ಪ್ರಸ್ತುತ ತನಿಖಾಧಿಕಾರಿಗಳಿಗೆ ಹೇಳಿದರು: “ನನ್ನಲ್ಲಿರುವ ಮಾಹಿತಿಯ ಮೇಲೆ ನಾನು ವಿಷಾದಿಸುತ್ತೇನೆ – ಮತ್ತು ತಪ್ಪಾಗಿರಲು ನಾನು ಸಂತೋಷಪಡುತ್ತೇನೆ – ನನ್ನ ವರದಿಯಿಂದ ಸರಿಯಾದ ತೀರ್ಮಾನಗಳನ್ನು ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳಲು ಟ್ರಸ್ಟ್ ವಿಫಲವಾಗಿದೆ, ಅವರ ತೀರ್ಮಾನಗಳು ಸರಿಯಾಗಿವೆ ಎಂದು ನನ್ನೊಂದಿಗೆ ಪರೀಕ್ಷಿಸಲು ಯಾವುದೇ ಪ್ರಯತ್ನ ಮಾಡಲಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಅವರು ಎದುರಿಸುತ್ತಿರುವ ಸಮಸ್ಯೆಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಯಾವುದೇ ಒಳನೋಟವನ್ನು ತೋರಿಸಲಿಲ್ಲ.”
ವರದಿಯು ಹೀಗೆ ಹೇಳಿದೆ: “ಪರಿಣಾಮವಾಗಿ, Ms ಸ್ಟೋರ್ ಅವರ ಅಭ್ಯಾಸದಲ್ಲಿನ ನ್ಯೂನತೆಗಳು ಅವರ ಕ್ಯಾಸೆಲೋಡ್ ಮತ್ತು ರೋಗಿಯ ಸಂಕೀರ್ಣತೆ ಹೆಚ್ಚಾಗುತ್ತಿದ್ದಂತೆ ವರ್ಷಗಳವರೆಗೆ ಮುಂದುವರಿದವು.
“ಅವರು ಹಿಲ್ ವರದಿಯ ಸಂಶೋಧನೆಗಳನ್ನು ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಂಡರು ಮತ್ತು ತನ್ನ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಅಭ್ಯಾಸವನ್ನು ಸುಧಾರಿಸಲು ತಮ್ಮದೇ ಆದ ಪ್ರಯತ್ನಗಳನ್ನು ಮಾಡಿದರು ಎಂಬುದು Ms ಸ್ಟೋರ್ ಅವರ ಕ್ರೆಡಿಟ್ ಆಗಿದೆ. ಅವರು ಟ್ರಸ್ಟ್ನ ಸಹಾಯ ಮತ್ತು ಬೆಂಬಲವಿಲ್ಲದೆ ಇದನ್ನು ಮಾಡಿದರು.”
ವರದಿಯು ಶಿಫಾರಸುಗಳ ಸರಣಿಯನ್ನು ಮಾಡಿದೆ:
- ಸ್ಪಷ್ಟವಾದ ಲೈನ್-ಮ್ಯಾನೇಜ್ಮೆಂಟ್ ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳು
- ಹೊಸ ಸಲಹೆಗಾರರಿಗೆ ಮಾರ್ಗದರ್ಶನ ಮತ್ತು ಸ್ನೇಹಿತರ ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳು
- ಯಾವುದೇ ಭವಿಷ್ಯದ ವಿಮರ್ಶೆಗಳಿಗೆ ವಿಶ್ವಾಸಾರ್ಹ ದಾಖಲೆಗಳ ರಚನೆ ಮತ್ತು ಬಾಹ್ಯ ವಿಮರ್ಶೆಗಳಿಂದ ಸಂಶೋಧನೆಗಳು ಮತ್ತು ಶಿಫಾರಸುಗಳನ್ನು ಹೇಗೆ ಹಂಚಿಕೊಳ್ಳಬೇಕು
ಸ್ಟೀವ್ ಹಬಾರ್ಡ್/ಬಿಬಿಸಿಶ್ರೀ ಸೀಗರ್ ಹೇಳಿದರು: “ಕೇಂಬ್ರಿಡ್ಜ್ ಯೂನಿವರ್ಸಿಟಿ ಹಾಸ್ಪಿಟಲ್ಸ್ 2016 ರ ಹಿಂದೆಯೇ Ms ಸ್ಟೋರ್ ಅವರ ಅಭ್ಯಾಸದ ಬಗ್ಗೆ ಗಂಭೀರ ಕಳವಳಗಳಿವೆ ಎಂದು ತಿಳಿದಿತ್ತು, ಆದರೆ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸಲು ವಿಫಲವಾಗಿದೆ.
“ಮಕ್ಕಳಿಗೆ ಹಾನಿಯಾಯಿತು, ಕುಟುಂಬಗಳನ್ನು ದಾರಿ ತಪ್ಪಿಸಲಾಯಿತು ಮತ್ತು ಟ್ರಸ್ಟ್ನ ನಾಯಕತ್ವವು ಸುಮಾರು ಒಂದು ದಶಕದವರೆಗೆ ಸತ್ಯವನ್ನು ಮರೆಮಾಚಿತು.”
ಜನರಲ್ ಮೆಡಿಕಲ್ ಕೌನ್ಸಿಲ್ ನೋಂದಣಿಯ ಮೂಲಕ Ms ಸ್ಟೋರ್ ಮೇಲೆ ನಿರ್ಬಂಧಗಳನ್ನು ಇರಿಸಲಾಗಿದೆ, ಅದರಲ್ಲಿ ಅವರು “ಅವಳ ಎಲ್ಲಾ ಪೋಸ್ಟ್ಗಳಲ್ಲಿ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಕರಿಂದ ನಿಕಟವಾಗಿ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆ ಮಾಡಬೇಕು”.
‘ಕಷ್ಟ ಓದು’
CUH ನ ಮುಖ್ಯ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಾಹಕ ರೋಲ್ಯಾಂಡ್ ಸಿಂಕರ್, ರೋಗಿಗಳ ಮೇಲಿನ ಪ್ರಭಾವಕ್ಕಾಗಿ ಟ್ರಸ್ಟ್ “ಆಳವಾಗಿ ಕ್ಷಮಿಸಿ” ಮತ್ತು “ವೆರಿಟಾ ವರದಿಯಲ್ಲಿ ಮಾಡಿದ ಸಂಶೋಧನೆಗಳು ಮತ್ತು ಶಿಫಾರಸುಗಳನ್ನು ನಾವು ಪೂರ್ಣವಾಗಿ ಸ್ವೀಕರಿಸುತ್ತೇವೆ” ಎಂದು ಹೇಳಿದರು.
“ಇದು ಸಂಭವಿಸಬಾರದು ಮತ್ತು ನಾವು ಇಂದು ನಾವು ಮಾಡುವ ಬದಲಾವಣೆಗಳನ್ನು ವಿವರಿಸುವ ಕ್ರಿಯಾ ಯೋಜನೆಯನ್ನು ಪ್ರಕಟಿಸುತ್ತಿದ್ದೇವೆ” ಎಂದು ಅವರು ಹೇಳಿದರು.
“ಈ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯ ಉದ್ದಕ್ಕೂ, ಪೀಡಿತ ರೋಗಿಗಳು ಮತ್ತು ಕುಟುಂಬಗಳನ್ನು ಬೆಂಬಲಿಸಲು ನಾವು ಬದ್ಧರಾಗಿದ್ದೇವೆ ಮತ್ತು ಪ್ರತ್ಯೇಕ ಬಾಹ್ಯ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ವಿಮರ್ಶೆಯು ನಡೆಯುತ್ತಿರುವುದರಿಂದ ಅದನ್ನು ಮುಂದುವರಿಸುತ್ತೇವೆ.
“ವೆರಿಟಾ ಅವರ ವರದಿಯು ಕಷ್ಟಕರವಾದ ಓದುವಿಕೆಯನ್ನು ಮಾಡುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ನಾವು ಇದರಿಂದ ಕಲಿಯುತ್ತೇವೆ.
“ನಮ್ಮ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗಳನ್ನು ಉತ್ತಮವಾಗಿ ಬದಲಾಯಿಸಲು ಈಗ ಒಂದು ಪ್ರಮುಖ ಕ್ಷಣವಾಗಿದೆ. ಇಡೀ CUH ಮಂಡಳಿಯ ಬೆಂಬಲದೊಂದಿಗೆ, ಸುರಕ್ಷಿತ ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚು ಪರಿಣಾಮಕಾರಿ ಸಂಸ್ಥೆಯನ್ನು ನಿರ್ಮಿಸಲು ನಮ್ಮ ಕ್ರಿಯಾ ಯೋಜನೆಯನ್ನು ಪೂರ್ಣವಾಗಿ ತಲುಪಿಸಲು ನಾವು ದಣಿವರಿಯಿಲ್ಲದೆ ಕೆಲಸ ಮಾಡುತ್ತೇವೆ.”
ಕೇರ್ ಕ್ವಾಲಿಟಿ ಕಮಿಷನ್ ಈ ಪ್ರಕರಣದಲ್ಲಿ ನಿಯಂತ್ರಕ ಕ್ರಮವನ್ನು ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳಬೇಕೆ ಎಂದು ಪರಿಗಣಿಸುತ್ತಿದೆ.
